İNCE HASTALIĞIN İNCELİKLERİ

Ülkemizde verem savaşı dispanserlerinin tarihsel işlevlerini tamamladığı yanılgısına kapılan kesimlerin olduğunu görüyoruz. Oysa kalıcı doktor ve yardımcı sağlık personellerinden oluşan, tüberkülozla savaşımın gereklerini içine sindirmiş, eğitilmiş ve özveri ile işlerini yapan dispanserlere, çalışanlarına halen gereksinimimiz var. Tüberkülozun dünya ve Türkiye tarihi, bakmasını, yorumlamasını bilene çok önemli dersler içerir. Özellikle de "ne oldu?" sorusuna yanıt aramak adına geçmişte yaşananları betimlemek yerine "niçin oldu?" sorusuna yönelik toplumsal, demografik, kültürel, parasal vb. birçok yönünü araştıranlar için. 

Beş bin yıldır insanda hastalık yapıyor olsa da, 1882 yılından beri tüberküloz hastalığının etkeni olarak tanıdığımız, aslında yüz milyonlarca yıldır varlığını sürdüren bir mikroorganizmadan söz ediyoruz. Tedavi arayışlarına ilişkin renkli anlatılara sahip olsa da 1952 yılında ilk ilacının bulunmasıyla birlikte tedavisinin temel ilkeleri ve sorunlarıyla ilgili sürekli yeni bilgiler edindiğimiz, tam çözdük dediğimiz anda yeniden sorun haline gelen bir hastalıkla karşı karşıyayız. 

MÖ 460-370 arasında yaşamış olan Hipokrat döneminde betimlenen bir hastalık tablosu, tüberküloz ile uyumlu olup "phthisis" (erime) ya da "consumption" (tüketim) adıyla anılıyordu. Etkili bir tedavisi olabileceğinin öğrenildiği son 60 yıldan daha önce, açık hava, bol gıda, egzersiz, seyahat gibi önerilerle izlenen tüberkülozlu hastalar büyük oranda ölüyordu. Hatta Hipokratik okullarda öğrencilere, ne yaparlarsa yapsınlar ölecek olması nedeniyle, ünlerini korumak için ileri evreye gelmiş bir "phthisis" hastasını evinde ziyaret etmeyi reddetmeleri salık veriliyordu. 

Sanayi devriminin bir ürünü olarak da değerlendirilen tüberküloz, karanlık, kötü yaşam koşullarında, kalabalık ortamlarda yaşayan, iyi beslenemeyen kişilerde daha sık görülüyordu. Hastalığın yoksul işçi sınıfını etkilediğini gözlemleyen Dubois "Verem epidemisi (salgını), kapitalist toplumun, insafsız emek sömürüsü nedeniyle ödemek zorunda olduğu kefaret" saptamasını yapmıştır. 19. yüzyılda yüzde 70'i tüberküloza yakalanan Avrupalıların yüzde 7'si bu hastalıktan ölüyordu. Sanat tarihi veremli sanatçılar, edebiyat külliyatı veremli kahramanların hazin öyküleri ile doludur.
Bu durumlar göz önünde bulundurulduğunda, Tüberkülozda Ulusal Kontrol Programının önemli yapı taşlarından olan Verem Savaşı Dispanserlerimiz, özverili uğraşlarını, -halen bir meslek hastalığı olarak kabul edilmemiş- tüberküloza yakalanma riskine karşın sürdürmeleri nedeniyle kendilerine borçlu olduğumuz çalışma ekibi, bizim için bir şans olup vazgeçilmezdir. DGT ülke geneline yaygınlaştırılmalı, tüberküloz konusunda doktorlarımızın, hastalarımızın ve halkımızın sürekli olarak eğitilmesi sağlanmalıdır. Tüberküloza özel birçok konuda bilgili, deneyimli ve kararlı bir ekiple savaşım verilmesi zorunludur. Bir üniversite öğretim üyesi ve tüberkülozla savaşıma emek veren bir doktor olarak, Verem Savaşı Dispanserleri, hastaneler ve sağlık otoriteleri işbirliğiyle yürütülen iyileştirme çalışmalarının, yıllardır süregelen organizasyon bozulmaksızın ve günün değişen koşullarına hızla uyumlandırılarak sürdürülmesi gerektiğine inanıyorum. 

Ülkemizde sağlık alanındaki en eski (1930) ve en kapsamlı kanun olan 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanununda tüberkülozun bildirimi zorunlu tutulmuş olup kontrol altına alma, yayılmasını önleme, tanı, tedavi ve hastaların tecridi konularında kapsamlı ve zorlayıcı önlemlere yer verilmiştir. Yine 1949 yılında 5368 sayılı "Verem savaşı hakkında kanun" kabul edilmesiyle, verem savaşı dispanserleri (VSD), sağlık ocakları ve hastanelerle bu savaşımın sürdürülmesinde kararlılık ortaya kondu. Tüberküloz ölümlerinin, Türkiye'deki ölüm nedenlerinin ilk sırasında yer alması 1950'li yıllara dek sürmüşken, 1960'lı yıllarda tüberküloz ile savaşım tarihine "Türk mucizesi" olarak geçen tüberküloz sıklığının azalması sonuçları, ülke çapındaki kapsamlı tarama ve aşılama çalışmalarının sonucudur. 1953-1959'da tüberküloz mikrobuyla karşılaşmış ancak henüz hastalanmamış (basille enfekte olmuş) kişiler nüfusun yüzde 56'sı iken bu oran 1980-1982'de yüzde 25'e düştü. Tüberküloz sorununun çözüldüğüne ilişkin yanlış kanı ve kaynakların azaltılıp başka yönlere aktarılması ile tüberküloz yeniden önemli bir sağlık sorunu olmaya başladı. Nüfusun enfekte olan kesimi, ki Türkiye nüfusunun dörtte biri olarak tahmin ediliyor, toplumda yeni hastaların ortaya çıkması için kaynak havuz işlevi görüyor. Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) 2002 yılı raporunda Türkiye nüfusu 66 milyon 668 kişi ve tüberküloz tanısı konulan hasta sayısı 18 bin 38'dir. Hasta sayısı yıllar içinde giderek düşmektedir (2017 yılında hasta sayısı 12.046). Yine de bu rakamların bütün hastaları içermeme olasılığı akılda bulundurulmalıdır. Hem tanı almadan toplum yaşamını sürdüren kişiler söz konusudur hem de bildirimi zorunlu bir hastalık olmasına karşın tüberküloz bildirimlerinde halen eksiklikler mevcuttur. Öte yandan tedavi uyumsuzluğu olan hastaların tüberkülozla savaşımımızda oluşturdukları tehdit de çok önemli bir sorundur.

Son 20 yılda dünyada tüberküloz konusunda önemli gelişmeler oldu. DSÖ öncülüğünde, 1991 yılında önerilen tüberküloz kontrol stratejisi hızla yayıldı. 1993 yılında DSÖ tüberküloz konusunda "Dünya çapında acil durum" ilan etti, bu bir hastalık için ilan edilen ilk acil durumdur. Günümüzde temel tedavi yöntemi olarak kabul edilen Doğrudan gözetimli tedavinin (DGT) stratejisi tanımlanan bileşenleri arasında, ilgili uygulamalar için politik iradenin ortaya konması yer alıyor. Her bir doz ilacın hasta tarafından içilip yutulduğunun görülmesi ile yürütülen DGT sayesinde uyumsuzluk sorunu önlenebildi ve tedavi başarısı oranları yükseltildi. DGT stratejisi ile önemli başarılar sağlanması ve maliyet-yararlılık analizlerinde çok etkili olduğunun görülmesi, dünya çapında önemli bir harekete yol açtı. Türkiye'de ilk kez 2000 yılında Nazilli, hemen ardından Denizli VSD'leri gönüllülük esasıyla DGT vermeye başladı ve yüzde 92 olarak saptanan tedavi başarısı oranı ile dikkatleri konuya çekti. Dünyada 2000 yılı sonunda 148 ülkede DGT stratejisi uygulamaya başlandı. Bulaştırıcılığı olan hasta grubu olarak "yayma pozitif" hastalardaki tedavi başarısı, 1999 yılında DGT uygulanan bölgelerde yüzde 80 ve uygulanmayan bölgelerde yüzde 27,6 oldu. Ülkemizde 2016 yılında tanı konulmuş hastaların %86’sının tedavisi başarı ile tamamlanmıştır.

Dünya nüfusunun üçte birinin tüberküloz basili ile enfekte olduğu, dünyada her yıl 8 milyon kişinin tüberküloz hastalığına yakalandığı ve yaklaşık 1,5 milyon kişinin (2017 yılında 1,6 milyon kişi) tüberküloz nedeniyle öldüğü, ölümlerin yüzde 95'inin düşük ve orta gelirli ülkelerde olduğu biliniyor. Tüberküloz dünyadaki ilk 10 ölüm sebebinden biri olarak en fazla ölüme sebep olan enfeksiyon hastalığıdır.

Göç hareketliliğinin son yıllarda artması dünya genelinde ve Türkiye özelinde Tüberküloz konusunu yeniden gündeme yerleştirdi. Yabancı ülke doğumlu hastaların sayısı, ülkemize göçle gelen nüfusun artışına bağlı olarak artmaktadır (2017 yılında 12.046 hastanın 1.107’si). Tüberküloz kontrolünde elde edilen başarı, kayıt dışında kalanların sağlık hizmetine ulaşma zorluğu yanında, düşük gelir düzeyinde ve kötü yaşam koşullarında olan kişilerde hastalığın sıklığının artış göstermesi bu sorunun temel nedenleridir. 

Bulaşıcılık ve tüberküloz mikrobunun düzensiz, uygunsuz tedaviler sonucu ilaçlara direnç kazanması gibi yönleri, tüberkülozu toplum sağlığı açısından da son derece özellikli ve öncelikli bir konuma getiriyor. Bu nedenle tüberküloza yönelik savaşım mutlaka kararlılıkla, ilgili kurumların mutlak işbirliği ile geliştirilmeli, konu hakkındaki kararlar ve düzenlemeler sağlam temellere dayandırılmalı, geri dönüşsüz olabilecek uygulama hatalarından özenle kaçınılmalıdır. 

Damlacık enfeksiyonu olarak adlandırılan yolla, kapalı ortamlara hastalar tarafından öksürme, aksırma vb. sırasında basillerin saçıldığı havanın solunması ile bulaşmasının kolay olduğu bilinen tüberkülozun toplum sağlığı sorunu olarak ele alınması bu nedenle gereklidir. Basil bulaşan (enfekte olan) kişilerin saptanıp hastalık gelişmeden korumaya alınması, hastaların erken saptanıp daha fazla kişiyi enfekte etmeden tedavi edilmesi büyük önem taşırken hastalığı gelişmesini kolaylaştıran sosyal koşulları iyileştirmek de önemli korunma yöntemleridir. 

Unutmayalım ki toplumsal eşitsizliklerin giderilmemesi, hastalıkta eşitlenme ile sonuçlanacaktır.